Step 1 of 5 - Patient Information 20% Fecha de hoy Nombre del paciente* First Last Apodo Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Edad*Sexo Male Female Dirección* Dirección Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Tel. de casa*Tel. del trabajoSi el paciente es menor de edad, el nombre del padre / tutor Hobby/intereses del paciente Escuela/Ocupación Grado Hermana/os o Hija/os (nombres/edades)*Amigo cercano o pariente que es un paciente aquí: ¿Ha tenido el paciente una consulta de ortodoncia previa?* Yes No ¿Tratamiento de ortodoncia previo?* Yes No Si es así, ¿cuándo / dónde? Nombre del Dr ¿Qué de sus dientes / mordida y / o apariencia le ha llevado a vernos*¿A quién podemos agradecer por remitirlo a nuestra oficina?* Nombre* Rel. al paciente* Estado civil Single Married Widow Divorced Dirección de envio Dirección Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Tel. de casaTel. del trabajoTel. móvil*Empleador Ocupación No. años. emp'd. Número de Seguro Social Número de licencia de conducir Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY Dirección de correo electrónico Nombre del cónyuge Relación al paciente Empleador Ocupación No. años. emp'd. Nota:-Si no tiene seguro, por favor continúe con el paso 4.Nombre del asegurado/a Rel. al paciente Nombre de la compañía de seguros Núm. de teléfonoEmpleador Ocupación No. años. emp'd.Número de Seguro Social Número de licencia de conducir Fecha de nacimiento MM slash DD slash YYYY ¿Cómo se siente el paciente con el uso de los "aparatos ortopédicos”? ¿Alguien más en la familia tiene un problema de ortodoncia similar? Yes No ¿Quién? Nombre del dentista del paciente* ¿El paciente recibe chequeos dentales regulares?* Yes No Último examen dental* Últimas radiografías dentales* Otros especialistas dentales¿El paciente está satisfecho con la odontología anterior?* Yes No ¿Alguna experiencia dental desfavorable?¿Tiene el paciente actualmente o ha tenido alguna de las siguientes situaciones? Hábito del pulgar / dedo Habito de morderse las uñas Enfermedad periodontal Cirugía de encías / entrapes de comida Lesión de cabeza / cuello Dolor de mandíbula / articulaciones / cabeza / cuello Herpes labial Extracciones de dientes adulto/ bebe/ muelas de juicio ¿Existe alguna otra información dental que debamos conocer? Médico del paciente ¿Estado de salud general?* Excelente Bueno Deficiente ¿El paciente es alérgico a algo (medicamentos, comida, polen)* ¿Está el paciente actualmente bajo atención médica?* Yes No ¿Para qué / dónde? ¿El paciente está tomando actualmente algún medicamento?* ¿El paciente ha sido hospitalizado alguna vez? Yes No ¿Cuándo / dónde? ¿Tiene el paciente actualmente o ha tenido alguna de las siguientes situaciones? Adenoides removidas SIDA (VIH) Artritis Accidente automovilístico Presión Trastornos hemorrágicos Cáncer Cirugía estética Diabetes Adicción a las drogas Epilepsia / convulsiones Problemas cardíacos Asma Hepatitis arterial alta Trastornos inmunitarios Problemas renales Tuberculosis Problemas hepáticos Problemas pulmonares Cirugía mayor Problemas nasales / de las vías Problemas de los senos nasales Problemas del habla Consumo de tabaco Extirpación de amígdalas Respiratorias Tubos en los oídos Enfermedad venérea ¿Existe alguna otra información médica que debamos conocer?Firma*Firma del paciente/padre para verificar la información escrita arriba
